按照山东省人民政府统一要求，原城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗统一整合为居民基本医疗保险。《莱芜市居民基本医疗保险暂行办法》自2015年1月1日起施行。具体随便吧医保小编整理，请看下文。
一、参保缴费
1、参保范围：全市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省市规定的其他人员。
2、筹资标准：居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。全市城乡居民实行统一的筹资标准。2015年居民基本医疗保险费按每人每年460元的标准筹集，其中个人缴纳100元，政府每人补助360元。鼓励有条件的乡镇(街道)、村(社区)对居民参保给予资金扶持，有条件的用人单位对职工供养的直系亲属参保给予缴费补助。
3、缴费时间：居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳。每年的9月1日至12月20日为下一年的参保缴费期。
4、缴费方式：
(1)城乡居民以家庭为单位参保缴费，由其户籍所在村居、社区统一收缴，缴各区乡镇、街道人力资源和社会保障所;
(2)机关、事业单位及各大企业职工家属由单位负责收缴，缴所在区居民医疗保险经办机构;
(3)在校(园)学生和儿童以学校(托幼机构)为单位参加城乡居民基本医疗保险，由所属学校(托幼机构)负责参保登记、材料审核、信息录入、费用代缴等工作。其中，已在家庭参保缴费的，由街道(镇)人力资源社会保障机构提供参保证明，学校(托幼机构)可不予代收代缴。
(4)职业技术学院、技师学院等全日制高等学校在校学生由所在高校负责;
(5)外地户籍常驻本市人员由临时居住地街道办事处负责;
(6)享受城乡最低生活保障的居民、农村五保供养对象、抚恤定补优抚对象、重度残疾人(一、二级)、抚恤定补优抚对象(按照相关规定享受缴费补助的人员)及区政府规定的其他代缴人员，办理参保手续时，由街道(镇)、村(居)委会分别填写代缴人员名册，经相关部门审核盖章确认后，由各区医疗保险经办机构报同级财政部门，财政部门核定后拨付至医疗保险经办机构。
5、新生儿参保：新生儿父母参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年自动获取居民基本医疗保险参保资格。其父母可在新生儿出生3个月内，为新生儿办理参保缴费手续后，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。
当年缴费期内出生的新生儿，在次年3月31日前缴费的，只缴纳个人缴费部分。逾期缴纳或以后补缴的，按照补缴规定执行。
二、断保补缴
1、断保补缴：对于因个人原因错过当年集中缴费期的，以前没有欠费记录的，个人可以补缴，补缴的标准是当年居民医疗保险的筹资标准(含政府补助)，且按《社会保险法》规定缴纳滞纳金;以前有欠费记录的，自欠费年度补缴(追溯至2015年度，启动城乡居民医疗保险时)，补齐欠缴年度保费，以往补缴的标准为每年的个人缴费标准，并按《社会保险法》规定缴纳滞纳金。补缴保费须经免责期后，才能享受居民基本医疗保险待遇。
2、免责期：以往连续缴费当年错过缴费期的居民，按规定缴费后次日可享受本年度城乡居民基本医疗保险待遇，缴费之日及以前的医疗费用基金不予支付。
具备参保条件未及时参保和中断缴费而补缴的，补缴后需要经过免责期才能享受基本医疗保险待遇，中断1年的免责期为1周，中断2年的免责期为2周，中断3年及以上的免责期为3周。所有补缴医疗保险费的居民，当年不享受大病保险待遇。
三、居民医保与职工医保的衔接
原参加职工基本医疗保险，因企业破产、改制等原因与单位解除劳动合同的下岗失业职工，男50岁以上、女40岁以上未实现再就业，且没有能力缴纳职工基本医疗保险费的，可以参加居民基本医疗保险。
居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险的，在办理退休手续时职工基本医疗保险不足最低缴费年限的，其参加居民基本医疗保险期间个人缴费部分，累加计算折抵职工基本医疗保险费。未满16周岁的个人缴费部分不予折抵。
四、统筹年度
统筹年度也就是享受医疗保险待遇的时间，参保居民自次年1月1日至12月31日为统筹年度。新入学的大学生按照规定及时参保缴费的，自入学报到之日起享受居民基本医疗保险待遇。
五、参保居民可享受的医疗保险待遇
居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和居民大病保险待遇。其中基本医疗保险待遇包括普通门诊、门诊慢性病、住院医疗待遇等。
(一)就医凭证
1、社保卡。年满60周岁以上、已经发放《社会保障卡》的老年居民使用《社会保障卡》就医。2、医保证。城镇居民继续使用《居民医保证》就医。3、身份证/户口簿。没有发放《社会保障卡》的居民可以使用《身份证》，16周岁以下没有身份证的可以使用《居民户口簿》就医。
(二)门诊就医
1、普通门诊
参保居民在基层定点医疗卫生机构发生的符合规定的门诊医疗费用，基金支付比例为50%，年度内最高支付限额为200元。对于在非定点基层医疗机构发生的门诊医疗费用，基金不予支付。
2、学生在校期间发生无责任方的意外伤害门诊
学生在校期间发生意外伤害，需由所在学校出具意外伤害证明(包括发生伤害的时间、地点、详细经过、救治过程、证明人等)，到参保地经办机构进行备案，经认定为无责任方的意外伤害后，符合规定的门诊医疗费用报销90%，一个医疗年度内最高支付限额为1500元。
3、门诊慢性病
(1)门诊慢性病病种
门诊慢性病病种分为三类。共28种。
一类病种：恶性肿瘤(包括白血病)门诊放化疗、尿毒症门诊透析、器官移植抗排异;
二类病种：再生障碍性贫血、血友病、冠心病或脑梗塞安装血管支架抗凝治疗的(限定时效为18个月);
三类病种：糖尿病、高血压病Ⅲ期、类风湿病(活动期)、肺心病、冠心病、风心病、心肌病、脑出血/脑梗塞恢复期(有肢体等功能障碍的)、慢性病毒性肝炎、慢性肾炎、肾病综合症、系统性红斑狼疮、硬皮病、重度银屑病、白癜风(体表面积10%以上)、重性精神疾病、结核病、甲亢、帕金森病、股骨头缺血坏死、癫痫、重症肌无力。
(2)门诊慢性病的申请程序及时限
一、二类病种经二级以上医疗机构确诊后，到参保地经办机构随时办理。三类病种每年办理一次。申请期限为每年的10月25日-11月10日，由参保地经办机构具体负责收集材料，汇总后报到市医保处集中组织专家进行评定。原城镇居民申请门诊慢性病种的时限为今年11月1日至11月30日。
(3)门诊慢性病医疗机构管理
门诊慢性病实行定点医疗机构制度，一、二类病种参保人员自由选择一家二级以上定点医疗机构就医，每年第四季度通过网上选择的方式，在全市二级、三级定点医疗机构范围内任选一家，作为本人门诊就医的定点，期限为一年。
三类病种在参保地(镇、街道、社区)选择一家基层定点医疗机构就医，实行就医签约制度，参保人与基层定点医疗机构签约，时限为一年。三类门诊慢性病医疗费用实行限额结算办法。
(4)门诊慢性病医疗费用结算
一、二类病种在参保人员自由选择的二级以上定点医疗机构就医，实行联网结算，个人缴纳自负部分，基金支付部分由市级经办机构结算;三类病种在参保人签约的基层定点医疗机构就医，门诊慢性病医疗费用实行限额结算，其发生的费用按规定比例由区级经办机构负责结算，支付的基金从门诊统筹基金中列支。
经确认的慢性病规定范围内门诊医疗费用,居民基本医疗保险基金给予适当补助。补助的起付标准为600元。补助比例一类疾病70%、二类疾病55%、三类疾病45%。二类疾病年度限额为6000元，三类疾病年度限额为3000元;一类疾病限额与住院最高支付限额合并计算为15万元。
(三)住院治疗
2015年住院医疗费用最高支付限额为15万元。
1、本地联网住院
(1)持身份证明、社保卡(医保证)到定点医疗机构办理联网住院手续。因急症办理住院手续的可先行住院，但需在3个工作日内补办联网登记手续。出院时核对好医疗费用，进行联网结算，个人只需缴纳个人应负担部分。
(2)起付标准。年度内首次住院起付标准分别为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构700元;第二次住院起付标准分别降低100元;实行国家基本药物制度乡镇卫生院的两次起付标准均为100元;未定级别的民营定点医疗机构，执行二级医疗机构的起付标准;第三次住院的,不再设起付线。
(3)报销比例。起付标准以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用的支付比例：执行国家基本药物制度的乡镇卫生院和县级医院分别为85%、70%，其他一级医疗机构为75%,二级医疗机构为65%,三级医疗机构为60%，未定级别的民营医疗机构为60%。
2、转诊转院
(1)参保居民因病情确需转往市外定点医疗机构住院治疗的，执行逐级转院制度，需先由二级以上定点医疗机构提出转院意见，填写《转诊转院审批表》，报各区级经办机构备案。病情危急的，可由定点医疗机构开具转院证明，先行转诊转院，在3个工作日内报经办机构备案。原则上转往外地医疗机构应为三级公立医疗机构。
(2)省内已经实现十七地市间107家医院联网结算，济南市的省立医院、齐鲁医院、千佛山医院等联网医院达27家。城乡居民办理完转院审批手续后，在就医医院进行联网登记，出院时直接在医院结算，只需缴纳个人应自付部分，不需要报销医疗费。
(3)其他未联网的医疗机构，住院治疗期间发生的住院医疗费用，先由个人结算，出院后，持相关材料到参保地经办机构进行报销。报销时需提供的材料为：
①身份证原件及复印件;②社保卡(医保证)原件及复印件;③住院费用发票原件;④住院费用汇总清单，需加盖医院收费章;⑤住院病历复印件：需包括住院病历首页、出院记录、入院记录、手术记录(进行手术治疗的)、医嘱单等;⑥《转诊转院审批表》。
(4)报销比例
①省内转院原则上转往已经实现联网的定点医疗机构，报销比例执行全省统一政策，实行联网即时结算;
②转往市外医疗机构住院的，起付标准统一设定为1000元，医疗费首先自负10%，然后按以下规定报销。
转往省内未联网医疗机构住院的，政策范围内医疗费用(下同)报销比例为55%;转往省外医疗机构住院的医疗费用报销45%。未办理转诊审批手续，自行到市外定点医疗机构就医的医疗费用，经核实后报销35%;自行到非定点医疗机构就医的医疗费用，经核实后报销25%。
3、异地安置
参保居民在异地居住一年以上的，需办理异地居住备案手续。
(1)在居住地选择一至两家定点医疗机构作为个人本年度的定点医疗机构，申请并填写《莱芜市城乡居民基本医疗保险异地就医备案表》，到参保地区级经办机构进行登记备案。
(2)因病需要在所选择的定点医疗机构住院的，需要在三个工作日内到参保地经办机构进行就医登记。在定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人结算，待出院后准备齐所需材料到参保地区级经办机构进行报销。报销时需提供的材料为：①②③④⑤同转院报销材料;⑥异地就医登记表。
4、外出打工或探亲期间发生的急症住院
外出打工或探亲期间因急症需住院的，需要持打工地或被探亲方出具的证明材料，在三个工作日内到参保地经办机构进行异地就医登记备案。在定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人结算，待出院后准备齐所需材料到参保地经办机构进行报销。报销时需提供的材料与异地居住相同，医疗费用报销比例与转诊转院的相同。
5、居民无责任人意外伤害住院
居民发生无责任人意外伤害的，定点医疗机构先不予联网，医疗机构填报《意外伤害认定申请表》，由参保地乡镇(街道办事处)经办机构负责实地调查取证，没有异议的予以确认;证据不足或确认有异议的，报区级经办机构，认定为无责任人意外伤害的在《意外伤害认定申请表》签字盖章，定点医疗机构实行联网结算。经确认无责任人的意外伤害，在各级各类医疗机构(含转诊转院、异地就医)的住院医疗费用报销比例，为疾病医疗费用报销比例的70%。
6、城乡居民符合计划生育规定的生育医疗费用
参保居民符合计划生育规定的生育医疗费用纳入统筹基金支付范围。生育医疗费用按照疾病住院程序实行联网结算，报销比例等同于疾病住院医疗费用。农村孕产妇住院分娩专项补助政策仍按原规定执行。
(四)大病保险待遇
1、大病保险的保障对象为参加居民基本医疗保险、且足额缴纳当年度居民基本医疗保险费的参保人员。大病保险保障范围指参保居民年度内合规医疗费用个人自负金额超过1万元以上疾病。
2、大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按10%左右比例列支，年度筹资标准全省统一。居民大病保险实行省级统筹。执行全省统一政策。
3、大病保险按医疗费用额度进行补偿，对一个医疗年度发生的住院(门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险基金支付后，合规医疗费用个人累计负担超过1万元以上的部分由大病保险给予补偿。实际补偿比例为1-10万元50%，10万元以上60%，封顶线为20万元。
4、大病保险补偿与居民基本医疗保险同步结算，参保居民只交纳个人自负部分，大病保险金由定点医疗机构先行垫付，按月由大病保险经办机构与定点医疗机构结算。
(五)药品及诊疗服务目录
居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录按省统一规定执行。
