随便吧医疗保险小编获悉，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等相关规定，结合了北海市实际情况，医疗保险政策作了新的调整，下面由小编带您了解下吧!
第一章 总则
第一条 北海市城镇职工基本医疗保险制度(以下简称职工医保)坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，职工医保的保障水平应当与我市社会经济发展水平相适应。
第二条 职工医保实行属地管理，全市范围内的所有用人单位及其职工(含退休人员)，个体工商户业主及其雇工，都应当参加职工医保，执行统一的职工医保政策。
无雇工的个体工商户，未在用人单位参保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员)，可以参加职工医保。
第三条 用人单位和个人依法缴纳职工医保费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求医疗保险经办机构提供职工医保咨询等相关服务。
第四条 职工基本医疗保险基金(以下简称医保基金)由用人单位和个人缴纳的职工医保费等组成，实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)和统筹医疗基金(以下简称统筹基金)相结合的社会统筹医疗保险制度。
第五条 职工医保实行市级统筹、分级管理。全市范围内的职工医保统一政策、统一缴费基数和缴费率、统一医保待遇、统一基金管理、统一经办业务流程和信息管理系统。海城区、银海区、铁山港区和涠洲岛旅游区管委会辖区内的职工医保纳入市直统一管理，合浦县职工医保在市级统筹下实行县级管理。
第六条 职工医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占或挪用，不得用于平衡财政预算。
第七条 市人力资源和社会保障局负责全市行政区域的职工医保管理工作，指导合浦县人力资源和社会保障局在市级统筹管理制度下开展该县范围内的职工医保工作。其他有关部门、单位在各自的职责范围内负责有关的医疗保险工作。
第八条 各级医疗保险经办机构提供职工医保服务管理业务。市医疗保险经办机构负责市本级、海城区、银海区、铁山港区和涠洲岛旅游区管委会辖区内的职工医保登记、个人权益记录、医疗保险待遇审核支付等工作;监督指导合浦县医疗保险经办机构开展该县范围内的职工医保服务管理业务。合浦县医疗保险经办机构负责本辖区内的职工医保登记、个人权益记录、医疗保险待遇审核支付等工作。
第二章 基金征集
第九条 职工医保分为基本医疗保险和住院医疗保险。所有用人单位及其职工(含退休人员，下同)应参加基本医疗保险，困难企业及其职工(含退休人员，下同)可选择参加基本医疗保险或住院医疗保险。灵活就业人员可自主选择参加基本医疗保险或住院医疗保险。
第十条 基本医疗保险费按月征缴。用人单位及其在职职工按以下标准共同缴纳基本医疗保险费。
(一)个人缴费。
缴费标准=本人缴费基数×个人缴费率。
1.本人缴费基数为本人上年度月平均工资收入(按国家统计部门规定的统计口径。在职职工上年度月平均工资收入低于本市上年度城镇单位在岗职工月平均工资60%的，以60%为缴费基数;超过本市上年度城镇单位在岗职工月平均工资300%的，以300%为缴费基数)。已参加养老保险的，执行养老保险统一的缴费基数。
2.个人缴费率为2%。
3.个人应缴纳的医保费由所在单位代扣代缴。
(二)单位缴费。
缴费标准=在职职工缴费基数×单位缴费率。
1.在职职工缴费基数=本单位在职员工个人缴费基数之和。
2.缴费率：用人单位的缴费率为8%。
第十一条 住院医疗保险费由用人单位按下列标准按月缴纳，参保职工个人不缴费。
缴费标准=人均缴费基数×缴费率×在职职工总人数。
1.人均缴费基数=本市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的60%。
2.缴费率为5.5%。
第十二条 灵活就业人员按年缴纳医保费。
(一)参加基本医疗保险的灵活就业人员，可在本市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的60%至300%之间，选择一个定额作为本人的缴费基数，按10%的缴费率缴纳基本医疗保险费。
(二)参加住院医疗保险的灵活就业人员，以本市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，按5.5%的缴费率缴纳住院医疗保险费。
第十三条 有雇工的个体工商户业主及其雇工可选择参加基本医疗保险或住院医疗保险：参加基本医疗保险的按照本办法第十条规定由业主和雇工共同缴纳医保费;参加住院医疗保险的按照本办法第十一条规定由业主为本人和雇工缴纳医保费。
第十四条 参保人员达到法定退休年龄时累计缴纳职工医保费满25年的，用人单位和个人不再缴纳医疗保险费，享受退休人员医保待遇;具有国家规定计算的连续工龄或者工作年限的参保人员，达到法定退休年龄时职工医保视同缴费年限和实际缴费年限累计满25年(其中实际缴费年限须满5年以上)的，用人单位和个人不再缴纳医疗保险费，享受退休人员医保待遇。
达到法定退休年龄时累计缴纳职工医保费年限不满25年的人员或缴纳职工医保费年限不满25年的已退休人员(包括未参加职工医疗保险的退休人员)，应当在一次性补缴不足缴费年限的医疗保险费后享受退休人员医保待遇。
补缴医疗保险费按照办理补缴手续当年的缴费基数(即本市上年度城镇单位在岗职工平均工资)和缴费比例执行。
市本级、海城区、银海区、铁山港区、涠洲岛旅游区管委会辖区参保人员在2000年7月、合浦县参保人员在2002年7月实施城镇职工基本医疗保险制度前，按国家规定计算的连续工龄或者工作年限视同职工医保累计缴费年限。
第十五条 从市、县分别实施城镇职工基本医疗保险制度起，用人单位不按规定为职工等人员办理参加基本医疗保险的，应当为其补缴基本医疗保险费;用人单位被依法撤销、解散、破产、注销和改制、合并、分立、转让时，未参加职工基本医疗保险的，应当先办理参保登记及缴纳应缴的基本医疗保险费。
第十六条 在职职工与原用人单位解除劳动合同后，按下列规定执行。
(一)进入新用人单位就业的，职工医保关系转入新用人单位，按本办法第十条、第十一条执行。
(二)未重新就业的，医保关系自与原用人单位解除合同之日起，从下个月转入灵活就业人员医疗保险，并按本办法第十二条执行。
第十七条 领取失业保险金期间的失业人员，按领取失业保险金人员参加基本医疗保险规定执行。
第十八条 《北海市人民政府关于印发北海市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(北政发〔2009〕43号)发布前未参加过职工医保的居民，2009年实施城镇居民医保制度后即从当年开始参加城镇居民医保并按年足额缴费的，因就业转入用人单位、随用人单位参加职工医保，初次转入时视同连续参保，享受正常参保人员同等的医保待遇，但职工医保的实际连续缴费年限自本人医保关系转入职工医保后正常缴费之月起计算，居民医保的参保年限不计入职工医保缴费年限。
第十九条 参保人员停缴职工医保费后又恢复参保的：以恢复保险关系之月的缴费标准一次性补足欠缴的职工医保费，自正常缴费之月起恢复医保待遇，欠费期内发生的医疗费用统筹基金不予支付;不补缴医保费的，自恢复保险关系之月起享受新参保人员的医保待遇。
第二十条 外地参保人员到本市就业需将职工医保关系从异地转入，并按在本市用人单位办理参保手续之月的缴费标准，从原统筹地区解除劳动合同的次月起在我市缴纳职工医保费。参保人员自办理职工医保关系转移接续之月起计算实际缴费年限，享受正常参保待遇，其在异地的职工医保缴费年限视同我市职工医保累计缴费年限。
第二十一条 用人单位和参保个人缴纳的医疗保险费形成职工医疗保险基金。职工医疗保险基金实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)和统筹医疗基金相结合(以下简称统筹基金)。
(一)个人帐户。
1.医疗保险经办机构为基本医疗保险的参保人员(含退休人员，下同)建立个人帐户。个人帐户由个人缴费和单位缴费中的部分组成。
(1)参保单位在职职工的个人帐户由两部分组成：
①参保职工个人缴纳的基本医疗保险费;
②单位缴纳的基本医疗保险费，按参保职工本人缴费基数的2.0%划入。
(2)参保单位退休人员的个人帐户：以本人上年度月均退休金或养老金的4.0%为标准，从单位缴纳的基本医疗保险费中划入。用人单位及其员工按时足额缴纳基本医疗保险费，个人帐户按月划入。
(3)灵活就业参保人员的个人帐户：以参保个人的月均缴费基数为计算标准，从个人缴纳的基本医疗保险费中按4.0%的比例按月划入。
2.用人单位缴纳的基本医疗保险费和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的比例，根据基本医疗保险缴费率的变动作相应调整，调整的具体标准由市人力资源和社会保障局根据本市职工医保基金运行情况拟订后报市人民政府批准执行。
3.个人帐户专门用于支付参保人员符合职工医保规定的门(急)诊医疗费、到定点零售药店的购药费用、住院医疗费的起付标准和住院医疗费用中应由个人自付部分的费用、大额互助补充医疗保险费、参保人家庭成员参加城镇居民基本医疗保险应缴纳的医保费。
4.个人账户归参保者本人所有，当年度个人帐户节余额累计进入下年度继续使用。参保人员变更医保关系的，个人帐户余额可结转使用或依法继承。
5.参加住院医疗保险的用人单位参保职工(含退休人员)和灵活就业人员，不建立个人帐户。
(二)统筹基金。
1.参加基本医疗保险的用人单位和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费、划入个人帐户后的其余部分，以及参加住院医疗保险的用人单位和灵活就业人员缴纳的住院医疗保险费等，组成统筹基金。
2.统筹基金专门用于参保人员符合职工医保规定的门诊统筹医疗费和住院医疗费用。
(三)职工医疗保险基金由市医疗保险经办机构按照社保基金财务管理制度和相关政策规定统一管理。
第三章 医疗保险待遇
第二十二条 参保人员因病情需要在本市职工医保定点医疗机构(以下简称定点医院)就诊和定点零售药店(以下简称定点药店)购药的，应遵守《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围，参保个人使用两个目录所发生的医疗费用，职工医保基金按规定标准支付，超出范围的由个人自理。
《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的实施细则由市人力资源和社会保障局负责制定。
第二十三条 门(急)诊医疗待遇。
(一)普通门(急)诊：参保人员在定点医院发生的门(急)诊医疗费或到定点药店购药所发生的医药费，由个人帐户支付，个人帐户用完后由参保个人自理。
(二)门诊统筹医疗，参加基本医疗保险并按时足额缴纳医保费的参保人员，在门诊发生的下列医疗费可纳入门诊统筹医疗：
1.慢性病：参保人员患有纳入门诊统筹范围的慢性病，在定点医院就诊所发生的门诊医药费，实行定点医院定额管理。
纳入门诊统筹的慢性病种目录及医疗费用管理细则由市人力资源和社会保障局另行制定。
2.重大疾病：参保人员在门诊治疗各类恶性肿瘤(治疗期)、血液透析或器官移植后的抗排异治疗，所发生的符合统筹基金支付范围的医疗费，统筹基金支付70%，个人负担30%。
重大疾病门诊实行定点管理。
3.特殊治疗：参保人员在门诊进行体外碎石、白内障手术所发生的符合统筹基金支付范围的医疗费，统筹基金支付60%，个人负担40%。
4.急诊留察：参保人员因突发急病在定点医院急诊科抢救治疗，抢救治疗后病情稳定可直接出院的，所发生的符合统筹基金支付范围的抢救性医疗费用，统筹基金支付60%，个人负担40%。
第二十四条 住院医疗待遇。
(一)正常住院。
参保人员在年度内因病在定点医院住院治疗，每次住院所发生的符合职工医保支付范围的医疗费用，本人先负担起付标准内的医疗费，起付标准以上的由统筹基金和个人按比例分担。
1.起付标准
(1)三级医院
在职职工：本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资的2.5%;
退休人员：本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资的2.0%;
(2)二级医院
在职职工：本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资的2.0%;
退休人员：本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资的1.5%;
(3)一级医院及一级以下基层医疗机构
在职职工：本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资的1.5%;
退休人员：本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资的1.0%;
2.起付标准以上的住院医疗费，统筹基金和参保个人分担比例
(1)在职职工：统筹基金支付90%，个人负担10%;
(2)退休人员：统筹基金支付95%，个人负担5%。
参保人员因病情需要，经批准转往市外定点医院住院治疗的，个人负担比例适当提高，具体执行办法由市人力资源和社会保障局另行制定。
(二)家庭病床。
基本医疗保险的参保人员发生的家庭病床医疗费，统筹基金支付80%，个人负担20%。住院医疗保险的参保人员不设立家庭病床。
家庭病床管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定。
第二十五条 参保女职工实施人工流产的医疗费用纳入职工医保支付范围：在门诊发生的按普通门诊规定执行，在住院发生的按照正常住院规定执行。
第二十六条 统筹基金一年累计支付医疗费用的最高限额为本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6倍(最高限额和连续参保时间挂钩)。
第二十七条 新参保单位职工和灵活就业参保人员，从正常缴纳职工医保费之月起需经过90天的等待期。等待期内用人单位和个人应按时足额缴费，医疗保险经办机构按规定建立个人帐户，参保个人在定点医院或定点药店发生的医疗费用，统筹基金不予支付;等待期满后连续缴费不满12个月(含12个月)的，统筹基金支付医疗费用累计最高限额为本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资的2倍;等待期满后连续缴费12个月以上的，最高限额恢复为本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6倍。
第二十八条 参保单位及职工、灵活就业参保人员未按时足额缴纳职工医保费的，自欠缴医保费的次月起，统筹基金暂停支付医疗费用，个人帐户可继续使用。无故欠缴满3个月，视同自动停保。
第二十九条 下列情形视同连续参保，享受正常参保待遇。
(一)新成立的用人单位，成立后30天内参保并按时缴费的;
(二)初次就业的职工，在参加工作30天内随用人单位参保并按时缴费的。
第三十条 下列医疗费用不纳入职工医疗保险基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的;
(五)违法犯罪、打架斗殴、自杀自残的;
(六)职工医疗保险规定应当自费的。
第四章 医疗管理服务
第三十一条 市人力资源和社会保障局负责市本级、海城区、银海区、铁山港区、涠洲岛旅游区管委会辖区内各级定点医院和定点药店的资格认定和管理，监督指导合浦县人力资源和社会保险局开展县辖区内定点医院和定点药店的资格认定和管理工作。市人力资源和社会保障局监督指导医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议书，开展医疗保险服务管理业务。
市医疗保险经办机构负责市本级和海城区、银海区、铁山港区、涠洲岛旅游区管委会辖区内定点医院和定点药店的协议签订和日常管理工作。
合浦县医疗保险经办机构负责本县范围内的定点医院和定点药店的协议签订和日常管理工作，接受市医疗保险经办机构的业务指导和监督。
第三十二条 定点医院和定点药店应在市人力资源和社会保障局的监督管理及市、县医疗保险经办机构的指导下开展医疗保险服务业务，配备专(兼)职管理人员，负责医保政策在本单位的组织实施，完善内部医保服务管理制度，建立职工医保专门帐册，按照规定及时、准确地向市人力资源和社会保障局及医疗保险经办机构提供医疗保险服务发生情况等相关资料。
第三十三条 医疗保险证和IC卡限本人使用。参保个人须持市医疗保险经办机构核发的职工医疗保险证和IC卡，到本市定点医院就诊或到定点药店购药。
参保人员在定点医院或定点药店发生的医药费用，属于医保基金支付的，由定点医院或定点药店记帐后再与职工医保基金结算，属个人现金负担的直接与定点医院或定点药店结算。
参保人员不到定点医院就诊(急诊除外)或定点药店购药，发生的医疗费用医保基金不予支付。
第三十四条 参保人员将职工医保证和IC卡提供给他人到定点医院就诊或在定点药店购药，定点医院和定点药店不得为其提供医疗保险费用结算服务，并及时报告医疗保险经办机构。
定点医院或定点药店违反规定为参保人员提供医疗费用结算服务，发生的违规医疗费用由定点医院或定点药店负担，医保基金不予支付。
第三十五条 参保人员治疗终结，医疗机构通知其出院仍不出院的，经医疗专家鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，自住院治疗终结成立之日起所发生的医疗费用由本人自理。
第三十六条 参保人员因出差、探亲、旅游、定居等原因须短期或长期到异地居住的，应按照外诊管理规定及时到医疗保险经办机构办理相关手续。
第三十七条 市人力资源和社会保障局要积极探索多种形式的医疗费用结算办法，指导医疗保险经办机构建立谈判机制，合理利用现有资源，切实保障参保人员的基本医疗需求。
第五章 经办管理服务
第三十八条 用人单位应当自成立之日起30天内到医疗保险经办机构办理医疗保险参保登记手续。
第三十九条 用人单位的社会保险登记事项发生变更，如分立、兼并、合并、撤销、改制等，或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30天内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。
第四十条 用人单位应当自用工之日起30天内为其职工向医疗保险经办机构办理社会保险登记。用人单位与职工解除劳动关系时应于当月或次月10日前到医疗保险经办机构办理医疗保险变更或转移手续。
第四十一条 职工达到法定退休条件，应在办理退休手续之日起30天内到医疗保险经办机构按本办法第十四条规定办理变更手续，自办理医疗保险变更手续的下个月起，停止缴纳医疗保险费并享受退休人员的医保待遇。
