随便吧医疗保险小编从枝江市医保局获悉，市社保局出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《城镇职工基本医疗保险实施办法》等规定，下面是小编整理的枝江市医保政策相关信息，供大家参考!
第一章 总 则
第一条 为建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度，保障本市城镇职工的基本医疗，促进经济发展和社会进步，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》等规定，结合本市实际，制定本细则。
第二条 本市城镇下列用人单位及其职工、退休(职)人员，均应参加基本医疗保险：
(一)机关;
(二)事业单位;
(三)社会团体;
(四)国有企业、城镇集体企业、外商及港澳台胞投资企业、私营企业及其他城镇企业;
(五)民办非企业单位。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，视条件逐步纳入医疗保险范围。
本市行政区域内的中央、省、宜昌市属用人单位，除国家另有规定以外，均应按照属地管理工作的原则参加本市医疗保险。
第三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用按原资金渠道拨入医疗保险经办机构，单独列帐管理。医疗费不足支付时，仍按原渠道列支。
第四条 本市劳动保障行政部门对医疗保险实施行政管理，主要履行下列职责：
(一)拟定本市医疗保险实施方案及管理措施;
(二)审查定点医疗机构和定点零售药店资格;
(三)对医疗保险依法实施指导、监督和检查;
(四)组织处理医疗保险争议;
(五)法律、法规规定的和本市人民政府交办的其他事项。
本市卫生、药品监督、财政、审计、物价、经贸等部门依照法定职权协同实施医疗保险管理工作。
第五条 本市医疗保险经办机构负责医疗保险的具体工作，主要承担下列职责：
(一)贯彻执行医疗保险政策;
(二)负责医疗保险费的收缴和管理;
(三)负责核发《枝江市城镇职工基本医疗保险证》(以下简称《医疗保险证》)和《枝江市城镇职工基本医疗保险基个人帐户卡》。(以下简称《医保卡》);
(四)负责审核、分配基本医疗保险基金个人帐户的医疗费;
(五)负责审核和支付医疗保险基金社会统筹帐户中列支付的医疗费;
(六)拟定定点医疗机构和定点零售药店，负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务合同;
(七)负责按市财政部门要求编制医疗保险基金预决算，按规定报送医疗保险的各类财务、统计报表;
(八)本市劳动保障行政部门委托的其他事项。
第六条 医疗保险经办机构必须建立健全医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度和统计制度，严格执行医疗保险基金的支付、查询、转移程序，保证及时足额支付医疗保险待遇，并自觉接受劳动保障、财政、审计等部门和用人单位及其职工的监督。
第七条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。医疗保险基金及利息不计征税费。
医疗保险经办机构的事业经费由市财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取。
第二章 医疗保险费的缴纳和管理
第八条 医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据上级机关规定及经济发展、医疗消费水平等因素确定，任何部门和单位不得擅自提高或降低。
第九条 城镇职工的基本医疗保险费，由用人单位按本单位上年度职工工资总额的7%缴纳，职工个人按本人上年度工资总额的2%缴纳。
退休人员个人不缴纳医疗保险费。
缴纳基本医疗保险费的工资总额，按国家有关工资总额的规定计算。职工个人缴费工资高于本市上年度职工平均工资300%的，按本市上年度职工平均工资的300%计算;低于本市上年度职工平均工资的60%的，按本市上年度职工平均工资的60%计算。
第十条 个体经济组织业主的基本医疗保险费，由业主本人按本市上年度职工平均工资的9%缴纳;个体经济组织从业人员的基本医疗保险费，由个体经济组织业主按本市上年度职工平均工资的2%缴纳。
失业人员在领取失业救济金期间参加医疗保险的，由本人以本市上年度职工平均工资的60%作为缴费基数，按9%的比例缴纳基本医疗保险费;领取失业救济金期满的，以本市上年度职工平均工资作为缴费基数缴纳基本医疗保险费。
第十一条 本细则实施前参加工作，实施后退休的人员，达到法定退休年龄时，医疗保险实际连续缴费年限不得少于10年。不足年限的，应在办理退休手续当月，以本市上年度职工平均工资为基数，按医疗保险缴费比例和每人每年50元的标准，分别由用人单位和个人(无用人单位的全部由个人)一次性缴足不足年限的医疗保险和大病医疗救助保险费后，方可继续享受医疗保险待遇。
本细则实施后参加工作的人员，达到法定退休年龄时，医疗保险实际缴费年限，男性不得少于30周年，女性不得少于25周年。不足年限的，应在其办理退休手续的当月，按上款规定一次性缴足不足年限的医疗保险费和大病医疗救助保险费后，方可继续享受医疗保险待遇。
第十二条 用人单位因改组(包括破产、兼并联合、租赁、出售和进行公司制改造等)时，所在单位应以本市上年度职工平均工资为基数，按医疗保险以及大病医疗救助保险规定，为退休人员一次性缴足10年的医疗保险费和大病医疗救助保险费。
第十三条 机关、社会团体及原享受公费医疗的事业单位工作人员、退休人员在参加基本医疗保险的基础上可享受国家公务员医疗补助。
第十四条 企业在参加基本医疗保险的基础上，可以按不超过职工工资总额的4%的标准建立企业补充医疗保险，具体办法按上级有关规定执行。
第十五条 建立大病医疗救助保险制度。用人单位(个体经济组织业主)应当按其全部职工(包括退休、退职人员)每人每年50元的标准缴纳大病医疗救助保险费。
大病医疗救助保险费由医疗保险经办机构按年度收缴，为参加人统一办理商业保险。
第十六条 用人单位缴纳的医疗保险费，按照财政部门规定的渠道列支。
第十七条 用人单位应当在本细则施行后的一个月内(新成立的从事生产经营性的用人单位自领取营业执照之日起30日内、非生产经营性的用人单位自成立之日起30日内)到医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续。
已参加社会养老保险的个体经济组织业主及其从业人员、失业人员，应在本细则施行后90日内，持本人身份证、《职工养老保险手册》等证件到医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续;未参加社会养老保险的个体经济组织业主及其从业人员、失业人员，须按有关规定参加社会养老保险后，方可按上述规定办理医疗保险登记手续，参加医疗保险。
第十八条 凡已办理医疗保险登记手续的用人单位及其参保人员，应从办理登记手续的当月起，缴纳医疗保险费，并从缴纳医疗保险费的次月起享受医疗保险待遇。凡未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从未缴纳医疗保险费的次月起，终止享受医疗保险待遇。
用人单位的新增职工，应从其进入单位的当月起缴纳基本医疗保险费，次月起建立基本医疗保险基金个人帐户(已参加医疗保险的人员，将基本医疗保险基金个人帐户转入即可)，享受医疗保险待遇。
第十九条 参保人员在本市医疗保险管理范围内流动的，基本医疗保险基金个人帐户随同转移;超出本市医疗保险管理范围流动的，收回其《医疗保险证》，转移基本医疗保险基金个人帐户储存额，也可将基本医疗保险基金个人帐户储存额退还给本人。
参加军人退役医疗保险的人员，在退役后应将基本医疗保险基金个人帐户资金转入本市医疗保险经办机构。
第二十条 用人单位与职工终止或解除劳动关系的，用人单位应在劳动关系终止或解除当月到医疗保险经办机构办理医疗保险的变更或终止手续。
第二十一条 依照《枝江市统一企业职工养老保险制度实施办法》(枝府发[1998]23号)的规定，享受一次性养老待遇的人员，从终止养老保险关系之月起同时终止医疗保险关系，其基本医疗保险基金个人帐户的余额退还本人。
参保人员死亡的，注销其《医疗保险证》，其基本医疗保险基金个人帐户储存额由其法定继承人继承。
第二十二条 城镇职工及退休人员的基本医疗保险基金个人帐户，按下列规定设立和补充：
(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入其基本医疗保险基金个人帐户;
(二)参保人员的医疗保险个人帐户按年龄分段划入，从用人单位缴纳的基本医疗保险费中，以个人缴费工资为基数，35周岁以下按1%，满35周岁、未满45周岁的按1.5%，满45周岁、未满55周岁的按3%，满55周岁、未满70周岁的按4%，70周岁以上的按5%划入。
个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗保险基金个从帐户，比照前款第(一)、(二)项的规定设立和补充。
第二十三条 基本医疗保险基金个人帐户的资金主要用于门诊医疗，也可用于支付住院治疗个人自付部分，但不得提取现金，不得透支，超支不补，结余滚存使用。
第二十四条 用人单位缴纳的基本医疗保险费在扣除划入基本医疗保险基金个人帐户的部分后，全部划入基本医疗保险基金社会统筹帐户。
第三章 医疗保险待遇
第二十五条 享受医疗保险待遇的人员在定点医疗机构就医或持定点医疗机构医生处方在定点零售药店购药，应主动出示《医疗保险证》、《医保卡》。定点医疗机构和定点零售药店工作人员必须认真核对，做到人证相符。门诊治疗或购药所需费用通过《医保卡》从其基本医疗保险基金个人帐户中支付，不足部分由个人负担。
第二十六条 基本医疗保险基金社会统筹帐户支付符合《基本医疗保险住院病种目录》(以下简称《病种目录》)所列疾病住院医疗费。住院治疗的，首先由参保人按本市上年度职工平均工资的5%支付起付线医疗费，超过部分分段累加计算。在个人按一定比例负担后(见附表)，剩余部分由基本医疗保险基金社会统筹帐户支付。但一个年度内由基本医疗保险基金社会统筹帐户支付的住院费累计不得超过本市上年度职工平均工资的4倍。
超过最高支付限额的部分，通过大病医疗救助保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等途径解决。
第二七条 患者在一个年度内由基本医疗保险基金社会统筹帐户支付的住院费累计超过本市上年度职工平均工资4倍以上的部分，由商业保险公司赔付90%，患者个人负担10%，每人每个年度内由商业保险公司赔付的大病医疗费最高限额为15万元。
第二十八条 参保人员患有《病种目录》规定所列疾病，经定点医疗机构诊断需住院治疗的，由定点医疗机构填写《基本医疗保险住院治疗审批表》，在收治住院后3个工作日内报经医疗保险经办机构核准备案。未经核准住院治疗所发生的医疗费用，基本医疗保险基金社会统筹帐户一律不予支付。
第二十九条 参保人员患有《病种目录》未列少见病症住院治疗的，由定点医疗机构填写《基本医疗保险住院治疗审批表》，在收治住院的当天，报医疗保险经办机构核准后，其费用方能纳入基本医疗保险基金社会统筹帐户支付范围。
除急诊或急救外，参保人员在非定点医疗机构就医，其费用全部由个人负担。
第三十条 享受医疗保险的人员患有严重老年性疾病、各类恶性肿瘤的放疗(化疗)以及门诊肾透析等，需在门诊治疗的，其基本医疗保险基金个人帐户资金不足支付时，可填写《基本医疗保险门诊治疗审批表》，报医疗保险经办机构批准后，指定门诊医疗机构治疗。指定医疗机构应为其建立专门的医疗费用使用明细表，所发生的医疗费按第二十六条规定办理。
第三十一条 定点医疗服务机构提供医疗服务时，应按《基本医疗保险保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》(以下简称《诊疗、服务范围目录》)执行。享受医疗保险待遇的人员住院治疗，采用医疗保险支付部分费用的诊疗项目进行检查(治疗)的，由定点医疗机构填写《基本医疗保险支付部分费用诊疗项目检查(治疗)审核表》，享受医疗保险待遇的人员(或代理人，下同)签名后，报医疗保险经办机构审核，所需费用单项核算，由个人负担20%至30%，剩余部分由基本医疗保险基金社会统筹帐户支付。
第三十二条 采用大型医疗设备检查，必须符合检查指征。不符合检查指征，医疗机构要求检查，检查结果表明不属由社会统筹帐户支付医疗费的疾病或符合检查指征但已明确诊断而重复检查的，检查费的80%由医疗机构支付;不符合检查指征，享受医疗保险待遇的人员要求检查，检查结果表明不属由社会统筹帐户支付医疗费的疾病或符合检查指征但已有明确诊断、享受医疗保险待遇的人员要求重复检查的，检查费全部由个人负担。
第三十三条 定点医疗机构执行《国家基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)时，应坚持临床必须、安全有效、价格合理、使用方便的原则。凡能使用甲类药品就能达到治疗效果的，原则上不得使用乙类药品。同时，在使用疗效无显著差异的甲类药品时，应首选价格低廉的药品;使用乙类药品所发生的费用实行单项核算，药品制剂最小规格(支、片、丸、包、克、瓶等)单价在100元(含100元)以上的，个人负担30%，其它药品个人负担20%，剩余部分由基本医疗保险基金社会统筹帐户支付。
第三十四条 医疗保险服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费，对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的生活日常用品、院内运输用品和水、电等费用，定点医疗机构不得再向享受医疗保险待遇的人员单独收费，医疗保险经办机构亦不支付所发生的费用。
第三十五条 定点医疗机构要公开床位收费标准和医疗保险床位费支付标准，在安排病房时，应将安排的床位收费标准先告知享受医疗保险待遇的人员。享受医疗保险待遇的人员根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房，由于床位紧张或其他原因，必须将其安排在超标准病房时，应先征得享受医疗保险待遇人员的同意。
享受医疗保险待遇人员的实际床位费低于医疗保险住院床位费支付标准的，按实际床位费支付;高于医疗保险住院床位费支付标准的，超出部分由个人自付。
定点医疗机构应按卫生部《医疗机构基本标准》(试行)关于病房每床单位设施标准提供基本服务(如：床、床垫、被褥、床单、枕头、枕套、床头柜、暖水瓶、痰盂、床头信号灯，一次性用品除外)。
第三十六第 参保人员在定点医疗机构住院时，应按规定预付部分医疗费用。出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费清单，本人按规定结清自付医疗费后，剩余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
第三十七笨 享受医疗保险待遇的人员，住院治疗终结时，应遵医嘱及时办理出院手续。住院治疗终结仍不出院的，经医疗技术鉴定小组鉴定确认，自终结之日起的一切费用，医疗保险经办机构不予支付。
第三十八条 参保人员出院带药量标准为：急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天;因疾病疗程确需增加带药量的，须经医疗保险经办机构同意。
第三十九条享受医疗保险待遇的人员患有经本市最高级别定点医疗机构多次检查会诊仍未确定的疑难病症确需转往外地住院治疗的，须经定点医疗机构同意，并报医疗保险经办机构审核备案，方可转往外地定点医疗机构住院治疗。转诊的原则是：先市内后市外，转诊医院必须是转诊所在地的医疗保险定点医院，转诊的时间不得超过一个月;若病情特殊，诊治时间超过一个月的，必须提前办理延期审批手续。
定点医疗机构应从严控制转诊，转诊只能根据患者病情由定点医疗机构指定一所医院就诊，如需转第二所医院，必须有转诊的第一所医院的转诊证明，并报医疗保险经办机构备案。
第四十条 参保人员转往本统筹区域以外医院就医时，应由就诊定点医疗机构填写《基本医疗保险转诊审批表》，经医院负责人签署意见后，报医疗保险经办机构审核备案;危、急、重、患者可先行转诊，但必须在7日内补办审批手续。
转诊所需医疗费用，先由用人单位或个人垫付，出院后凭《基本医疗保险转诊审批表》、出院小结、住院费用明细表和费用收据报医疗保险经办机构审核。经审核合格后，直接按第二十六条的规定办理。未经批准转诊或虽经批准转诊但其发生的医疗费用违反医疗保险规定的，基本医疗保险基金社会统筹帐户一律不予支付。
第四十一条 参保人员退休后异地安家的及享受医疗保险待遇的人员长期派驻外地工作的，其基本医疗保险基金个人帐户资金年底一次发给本人，用于门诊医疗;住院治疗的，应在当地医疗保险定点医院就诊，并应在入院后7日内向所在单位报告，由所在单位到医疗保险经办机构办理外诊登记手续费，其住院费用先由用人单位或个人垫支，出院后凭出院小结、住院费用明细表和费用收据报医疗保险经办机构审核，并按第二十六条规定报销医疗费。
第四十二条 享受医疗保险待遇的人员，住院治疗所发生的下列费用，基本医疗保险基金社会统筹帐户不予支付：
(一)因戒烟、戒酒、食闻、戒毒、治疗性病等发生的费用;
(二)因自杀、自残、酗酒、打架斗殴等以及违法犯罪活动而发生的医疗费;
(三)因公出国或者赴港、澳、台地区期间的医疗费用;
(四)因工(公)伤及女职工生育所发生的医疗费。
因交通事故、医疗事故所发生的医疗费按国家有关规定执行。
第四章 医疗保险服务管理
第四十三条 凡经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构资格。
本市劳动保障行政部门应当按照劳动社会保障部、卫生部《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定，对医疗机构的申请及提供的各项材料进行审查。资格审查合格的，向社会公布，供参保人员选择。
第四十四条 凡持有，药品经营企业许可证》、《营业执照》，并经药品监督管理部门年审合格的零售药店，均可向本市劳动保障行政部门申请取得医疗保险定点零售药店资格。
本市劳动保障行政部门应当依照《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的规定，对零售药店的申请及提供的材料进行审查。审查合格的，发给医疗保险定点零售药店证书，医疗保险经办机构应在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，发放定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。
第四十五条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，还可以再选择二家不同层次的医疗机构。对选定的定点医疗机构由医疗保险经办机构填入《医疗保险证》。
参保人员对定点医疗机构的选择可在一年后提出更改。更改时，先报本人所在单位，由用人单位统一报送医疗保险经办机构办理变更手续。
第四十六条 医疗保险经办机构，应在获得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员提出的个人就医的定点医疗机构的选择意向，统筹确定定点医疗机构，统发定点医院标牌，供参保人就医。
第四十七条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守基本医疗保险《病种目录》、《药品目录》和《诊疗、服务范围目录》的规定，超出规定提供治疗、服务或者使用药品所发生费用，医疗保险经办机构不予支付。
第四十八条 定点医疗机构应完善有关的规章制度，健全医疗服务技术规范，严格执行医疗技术服务标准，严格规范医疗行为，保证服务质量。坚持因病施治，合理检查，合理收费，严禁“大处方”、“人情方”，严禁“搭车”开药。
第四十九条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员施行住院治疗时，应当使用收费明细表。
医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构的监督和检查。在查询病案、医嘱、收费清单和处方时，定点医疗机构应提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第五十条 定点零售药店为享受医疗保险待遇的人员提供处方外配服务，应当按照定点医疗机构盖章和医师签名的处方配购，任何人不得更改外配处方的配伍和剂量。
定点零售药店要建立健全处方配药责任制，处方配药应严格遵守审方、配方、复核的程序，经药剂师审核签字后方可发药，并将处方保存2年以上以备核查。
第五十一条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前2个月通知对方和有关参保人，并报劳动保障行政部门备案。
第五十二条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专(兼)职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用要单独建帐，并按发要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
第五十三条 医疗保险经办机构要按照协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，可不予支付。
第五十四条 医疗保险经办机构应根据定点医疗机构的不同级别以及所承担的基本医疗保险服务质量，对医疗费用的结算逐步实行总量控制、定额管理、按月结算、年底超共担的支付办法。起步阶段暂按据实结算办法执行。
第五章 医疗保险监督管理
第五十五条 用人单位应当每年向职工大会或职工代表大会报告医疗保险费的缴纳情况，自觉接受用人单位工会和职工的监督。
对单位迟缴、少缴、不缴医疗保险费的情况，职工有权向劳动保障部门投诉。
第五十六条 建立健全医疗保险年检和医疗保险服务资格年检制度。对用人单位未按规定申报基本医疗保险缴费基数或未按规定缴纳医疗保险费的，由劳动保障行政部门依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和劳动保障部《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》的规定，予以处罚;对定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务资格年检不合格的，由劳动保障行政部门责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点医疗服务资格。
